| für
Terminvergabe - Fachärztliche Gemeinschaftspraxis Dres. Claudia Braun und Karsten Schröder; Reinhardtstr. 39, 10117 Berlin Bitte diesen Rahmen drucken, ausfüllen und faxen an 030 / 280 62 57.
|
|
| Ihr Name: | ... |
| Ihr Vorname: | ... |
| Ihr Geburtsdatum: | ... |
| Ihre Anschrift: | ... |
| Ihre Telefonnummer: | ... |
| Zu unserer Kenntnisnahme, Ihre aktuellen Dialysedaten: | |
| Terminwunsch (Datum / Uhrzeit): | |
| Ihre Unterschrift: | |